Entrevista. [Video] La dialéctica social de la diabetes: nueva publicación de investigadores del CONICET

La diabetes tipo 2, una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo, se caracteriza por problemas en la homeostasis de la glucosa en sangre. Es una de las principales enfermedad que ya afecta a 422 millones de personas alrededor del mundo. Se calcula que en un tercio de la población va a padecer esta condición en los próximos años, mientras que Argentina vio subir en los últimos 20 años el índice de prevalencia. Se trata un un problema de salud pública de magnitud y urgencia.

Las políticas preventivas actuales se centran principalmente en los comportamientos individuales (dieta, ejercicio, consumo de sal y alcohol) pero les investigadores del CONICET Alejandra Petino Zappala, Santiago Benitez y Guillermo Folguera, sostienen en su artículo que quizá sea mejor apuntar en otra dirección, poniendo el foco en causas socioeconómicas. Para esto utilizan el concepto de "descanalización fenotípica", una hipótesis propone que las poblaciones sujetas a condiciones estresantes, mostrarán caracteres extremos ya que estas condiciones vuelven inestable o “descanalizan” el desarrollo de los individuos. De esa forma, enfermedades como la diabetes pueden detectarse y entenderse mejor a nivel de las poblaciones afectadas y no como simple resultado de las acciones y elecciones individuales.
De estos temas y de la relación entre la ciencia y las políticas públicas dialogamos para La Izquierda Diario.

Juan Duarte: El paper afirma que la diabetes, que es el tema central que está tratado acá, ya afecta a 422 millones de personas alrededor del mundo. Se calcula que en un tercio de la población va a padecer esta condición en los próximos años. En Argentina dicen que estuvo subiendo en los últimos 20 años el índice de prevalencia y como para empezar. ¿De qué se trata la investigación que realizaron, cómo surgen y cómo fue el camino desde las inquietudes iniciales hasta la publicación?

Alejandra Petino Zappala: Bueno, yo puedo empezar mencionando que, bueno, se trata de una problemática de salud pública bastante importante en la que evidentemente no está habiendo demasiado progreso y a mí en particular me surgió un poco la preocupación sobre este tema o la idea de repensarlo de otra forma cuando hice uno de los cursos de Filosofía de la Biología y recuerdo que, Guille, en un momento comentó que él había estado en México donde eso es un problema. Hay mucha incidencia de diabetes, de diabetes tipo 2 en particular, y había mencionado que salían estudios en los que se hablaba acerca de la ancestría de pueblos originarios como una explicación de la mayor incidencia de diabetes, donde se hablaba del tema de los estilos de vida y, bueno, se dejaba totalmente afuera cuáles eran las condiciones en las que vivían esas personas, cuáles eran las causas, digamos, sociales que podría llegar a tener este fenómeno. Quedaban totalmente afuera de las explicaciones, entonces por un lado por ahí me empezó a interesar el tema de la diabetes y eventualmente sucedió que también leyendo a estos autores, Lewontin y Levins, que nosotros traemos en el trabajo aparece este tema de la descanalización fenotípica como una posible causa de aumento de incidencia en algunos grupos sociales. Entonces, ahí surgió el cruce con salud pública y, bien particular, con la problemática de diabetes.

Recién hablabas de descanalización fenotípica, ¿podrían contar de qué se trata este concepto?

Es un concepto que en realidad distintos autores lo usan de distintas formas. Nosotros de alguna forma nos acoplamos un poco a como lo usan estos autores Lewontin y Levins, pero en general se podría hablar de un aumento de la variabilidad en las características, en alguna característica o varias, en una población. En este caso lo que nosotros buscábamos era si había un aumento en la variabilidad en la glucemia en ayunas en algunos grupos en la población argentina y eso podría explicar que aparecieran más casos extremos o sea más personas que tienen la glucemia alta, por ejemplo. Entonces en lugar de ir y buscar si hay, por ejemplo, un promedio mayor de glucemia en ciertos grupos, mirar si no es la variabilidad de los aumentos, si aparecen casos más extremos.

Ustedes dicen que, en general, se enfoca esto teniendo en cuenta los comportamientos individuales: la dieta, el ejercicio, el consumo de sal y alcohol que, supuestamente, serían los factores más importantes detrás de la aparición de esta diabetes de tipo 2, pero que los resultados que encontraron contradicen este punto de vista. ¿En qué sentido está hipótesis de la descanalización fenotípica contradice ese enfoque?

A. P. Z.: Bueno, principalmente porque lo que nosotros encontramos era que la asociación entre esta mayor variabilidad para la glucemia se daba con el ingreso y el nivel educativo máximo alcanzado y no con variables del estilo de vida, no con estas que son relevadas. Nosotros usamos la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo que se hace a nivel nacional en Argentina y se relevan distintos factores y tienen un gran peso ahí los factores de estilo de vida entre las variables relevadas, y de las de tipo más socioeconómico, bueno tenemos alguna información acerca de la situación habitacional, qué tipo de casas tienen las personas y demás, pero lo más indicativo que hay tal vez es el ingreso y el nivel educativo máximo alcanzado que son bastante, también, redundantes en sí y nosotros vimos la asociación por ahí.
De forma independiente de las variables de estilo de vida, de la alimentación, de la cantidad de sal, de alcohol, etcétera. Esto de alguna manera está ligando las condiciones sociales e históricas a un problema que, a primera vista, está muy ligado a la biología individual y enfermedades ligadas a la biología individual pero acá aparecen variables que son más sociales, económicas o incluso históricas.

A mí me hace acordar un poco a algunos enfoques de otros problemas que pone el acento en cuestiones individuales, incluso del consumo individual, en cuestiones ecológicas y no sé si sí tiene algo que ver esto o es pura una coincidencia, digamos, que estén enfocados, que exista esta tensión entre diferentes enfoques. No sé qué les parece. Pienso en el consumo de la huella de carbono y otras cuestiones alrededor de la crisis climática y ecológica...

Santiago Benitez: Una cosa con lo que decía Alejandra, incluso la forma en que están pensadas las encuestas para esto no tienen en cuenta otras maneras de analizar los datos. De hecho nos costó bastante en ese sentido, porque está pensada para ser analizada a nivel individual.

Es decir, desde un principio, en cierto sentido, es como si la diabetes de tipo 2 fuera culpa del estilo de vida de la persona individual y la persona individual tuviera completa libertad para elegir ese estilo de vida. En cierto sentido individualiza totalmente la responsabilidad sobre una enfermedad y es bastante parecido a una dinámica muy individualista, a una forma de ver la relación. También como decías, la relación con la naturaleza y también estas cosas relacionadas a los problemas sociales, como reducibles a las elecciones individuales de cada persona.

Realmente ese enfoque respecto, por ejemplo, a cuestiones como la diabetes, esta atención, ¿está presente en otras áreas? ¿Ustedes notan que está presente en otras áreas de la biología o la salud pública o incluso dentro de la misma diabetes hay otros puntos de vista que expliquen el problema? ¿o debates dentro de la comunidad científica alrededor de este tema?

Haber debates, hay. Hay otros puntos de vista. Lo que suele suceder es que están de alguna forma bastante más relegados a ciertos sectores dentro de la academia.
Por ejemplo, existe todo el movimiento de salud colectiva que discute un montón a la salud pública tradicional, por así decirlo, o a la epidemiología tradicional y que por ahí se acerca un poco más, o nosotros nos acercamos un poco más a este tipo de enfoque. No es el más habitual que uno va a encontrar en la mayor parte de las revistas a nivel internacional del área dónde está mucho más dirigido a esta epidemiología tradicional más centrada en lo individual y de hecho en las políticas públicas. Si uno ve las campañas de cuidado de la salud, por ejemplo, son dirigidas al punto de vista individual y no discuten otro tipo de factores.

Esta investigación que publican ustedes, de un tipo más social, ¿Qué consecuencias imaginan ustedes? ¿Qué medidas respecto a la diabetes creen que se deberían tomar?

En principio, en particular en la diabetes y en temáticas de salud pública, lo que podemos decir es que esto apuntaría más que bajar la información en los individuos de cómo deberían manejarse, lo que debe haber es el Estado que debe garantizar las condiciones materiales para que las personas puedan tener una calidad de vida que se traduzca en una mejor salud a nivel general no solamente hablando de la diabetes o de no enfermar. No pensar a la salud como simplemente falta enfermedad, sino bueno poder tener una vida plena y poder tener acceso a los derechos
Por otro lado, ya más hablando de un tema metodológico la idea sería criticar un poco las metodologías que se estuvieron haciendo hasta ahora, usando y privilegiando también la forma de recabar datos, y un poco de la conceptualización general de cómo surge la enfermedad. Discutir un poco los modelos también. No solamente cuáles son las políticas públicas y demás, sino cómo estamos estudiando el tema.

Guille, vos publicaste un libro que se llama La ciencia sin freno, donde tratás varias de estas cuestiones relacionadas a la ciencia, a la salud y a la ecología. Este trabajo va un poco a contracorriente de lo que es más hegemónico. ¿Cómo lo ubicás vos dentro del panorama más general que analizás ahí?

Guillermo Folguera: Es muy interesante esto que recién conversaban con Ale y con Santi porque también obliga a preguntarse la historia de la ciencia y la tecnología, ¿no? En términos de políticas públicas, ¿Qué pasa con cierta línea dominante? No es ajeno a una política que claramente ha puesto el acento en lo individual. Eso por un lado; digo, además que hay algunas alternativas internas, hay que reconocer que hay una forma particular de pensar la responsabilidad ética y política en términos individuales moldeada por el programa político social dominante, actualmente a nivel mundial, que evidentemente ha premiado dentro de la comunidad científica. Y a su vez dos o tres elementos que se disparan que son fundamentales y que inclusive nos están interpelando en cómo seguir. Una, por ejemplo, tiene que ver con la falta de transparencia de lo que se consume, que es clarísimo y un lenguaje publicitario atravesado. No quiero sólo poner en juego el derecho del consumidor que de hecho el artículo no pone el centro ahí, pero es clarísimo. Muy difícil con una lógica publicitaria gobernar, después con poderes adquisitivos que no nos permiten, por ejemplo, dietas mucho más balanceadas que deberían y el tercer eje que yo creo que es clave que justamente en estos días con Santi y con Ale intentábamos pensar cómo seguir es la carencia de datos oficiales en Argentina.

Esto es un tema brutal porque es muy difícil pensar en políticas públicas y trabajos como el que hemos hecho que requieren datos confiables, se dan de lleno con esta ausencia que, por supuesto, es una ausencia no sólo negligente, es una ausencia buscada desde las políticas públicas para desconocer y para no atacar las causas estructurales de lo que nos sucede…

¿Esto es algo particular de Argentina o es una situación más general que ustedes observan a nivel mundial? Esta tendencia, digamos, a este tipo a la prevalencia y este tipo de enfoques, el modo en que se publican los trabajos; cómo está moldeada la ciencia en general...

Solo luego como disparador para que Ale y Santi sigan agregando, hay evidentemente un fenómeno global, el número de diabetes es un fenómeno global y también fuerte acento latinoamericano, muy atravesado por las desigualdades sociales y una ciencia y tecnología que está más al servicio de los grandes negociados, antes que repensar en serio políticas públicas, posiblemente, también sea global. En ese escenario global yo creo que Argentina todavía está mostrando claramente que la ideología de la década del 70 y los cambios institucionales de la década del 90 no fueron revertidos, y en gran medida me parece que requiere que dentro de la comunidad científica demos una discusión estructurada al respecto, pero creo que Ale iba a agregar algo posiblemente mucho más significativo.

No sé si mucho más significativo pero sí en la misma línea. Estamos en una época en que el acento sobre lo individual permea, en general, a distintos aspectos de la vida. O sea esto no es solo la salud sino que lo vemos también en las cuestiones ambientales como estábamos hablando antes y en general siempre se piensa estas problemáticas desde el punto de vista de qué tengo que hacer yo como individuo. No sé, con el tema ambiente también es bueno “hay que reciclar, hay que reducir la huella de carbono” y todo lo que mencionabas antes. Eso de alguna forma responsabiliza a los individuos, nos corre de pedir cambios sistemáticos de pensar en el rol de los Estados, de pensar en la geopolítica, de pensar en nuestra situación particular en el contexto en el que estamos, por ejemplo, el contexto latinoamericano donde acá los temas de salud tal vez no tienen por qué ser abordado de la misma forma que en otro contexto o con una receta de "países del norte global", por así decirlo.

Esto es algo que bueno, sí, en general se ve no solo en salud pero se ve a nivel mundial que hay como una tendencia dominante y bueno hay pequeños focos de resistencia por así decirlo pero a nivel global vemos esta lógica individualista en todos lados.

S. B.: Justo con esto mismo, hablando de los autores que inspiraron un poco este trabajo. Levins, que en su momento era jefe de la Escuela de Salud Pública de Harvard planteaba preguntas que parecen fuera de lugar acá pero después uno encuentra totalmente que tienen lógica algo así como "¿Cómo funciona el páncreas bajo el capitalismo?" Y vos la planteas y parece que estás haciendo un chiste pero después la pensas y es totalmente cierta, digamos, cuando uno piensa todo el contexto, el ambiente, que eso implica para el desarrollo integral de las personas para cómo son, cómo manifiestan su salud y su enfermedad. Entonces es una perspectiva que no solamente es la perspectiva dominante, no solamente es individualista, sino que también niega cualquier tipo de organización que pueda surgir entre conjuntos de personas para cambiar esas condiciones.

Leyendo el trabajo, bueno, recién hablabas de Levins y ahí vi que está dedicado a Levins y a Richard Lewontin, y hay otro autor también, que es Schmalhausen. Me interesa de dónde vienen estas ideas que tienen un enfoque más dialéctico, el caso de Schmalhausen, Levins y Lewontin. ¿Me podrían contar sobre esta tradición de biología dialéctica marxista?

Bueno, parte de este trabajo está inspirado en un capítulo del libro de Levin y Lewontin que es La biología en cuestión, que es la ley de Schmalhausen. Schmalhausen era un biólogo que vivió en la Unión Soviética, y que bueno obviamente en Rusia y que estuvo muy influido por las ideas de la revolución rusa y desarrolló todas las teorías de descanalización y anticipó bastante de las teorías de epigenética. Fue poco conocido en Occidente porque, precisamente, primero porque se publicaban en idiomas diferentes y segundo porque durante el estalinismo, la cerrazón y la veda respecto a exponer ideas que irrumpieran en contra del dogma oficial, digámoslo así, pero básicamente es el que propuso esta idea general de que bajo ambientes estresantes los organismos en general, poblaciones de organismos en general expresan mayor variabilidad que en situaciones comunes. ¿Por qué es eso? Bueno, porque su proceso de desarrollo se ve alterado de alguna manera y entonces terminan manifestando fenotipos que son más extremos de lo habitual, por eso aumenta la variabilidad de las poblaciones estresadas. Eso es lo que se conoce como ley del Schmalhausen, y después fue retomado precisamente por Levins y Lewontin, que eran biólogos estadounidenses, los dos de Harvard. Muy comprometidos, de hecho formaban parte de Science for the People [Ciencia para el pueblo], en su momento también de Science for Vietnam [Ciencia por Vietnam] y que precisamente recuperaba en toda esta tradición dialéctica y la aplicaban a problemas relacionados a la evolución, a ecología, agricultura en el caso de Levins y salud pública también.

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¿Qué esperarían, digamos, que pueda generar este tipo de trabajo?

A.P.Z.: Para mí personalmente es interesante tratar de entender las dinámicas entre salud y enfermedad por así decirlo, menos como categorías y más como, justamente, una serie de procesos que se dan que tienen que ver con con ciertas vulnerabilidades, que también podemos verlas como maleabilidad, o sea un equilibrio entre los organismos que somos robustos pero también ante distintas perturbaciones del ambiente vamos a responder de alguna forma y empezar a entender la salud y todas las características nuestras, en general, como resultado de todos esos procesos. Como algo bastante complejo, difícil de reducir, entonces tratar de pensar desde el punto de vista científico pero también, en general, entender la complejidad de la vida por así decirlo y eso requiere que ya desde el lado de les colegas que están trabajando en ciencia repensar un montón las metodologías, los supuestos que tenemos detrás cuando trabajamos y dar más cuenta de que tal vez esto requiere, o sea, este cambio de punto de vista requiere también empezar a repensar herramientas y empezar a repensar cómo tomamos los datos y cómo los analizamos y desde qué perspectiva los vemos, qué cosas estamos preguntando y qué cosas estamos olvidando preguntar y me parece que eso es algo importante y que no hay que caer tal vez en la inercia de seguir los mismos métodos que vienen, evidentemente, siendo muy limitados para responder algunas preguntas.

Quieren agregar algo más…

G.F.: Por ahí plantear, agregando lo que plantea Ale en dos o tres cositas. Primero, creo que tu pregunta, de alguna manera, refuerza una parte importante: para dónde está yendo la ciencia, ¿no? Una discusión grande en torno a esto y qué significa la irrupción de grandes sectores, como pueden ser las farmacéuticas, en una lógica cotidiana a la práctica científica que obviamente requeriría otro tipo de trabajo pero que está sobrevolando ahí detrás en cuanto a la ausencia de investigaciones.

Segundo, de alguna manera aparece un déficit que evidentemente con este trabajo no va a subsanar pero que está presente que tiene que ver con cómo articulamos entre la comunidad científica y las políticas públicas. Hoy esa articulación no existe y cuando existe, existe en la forma empresarial, ¿no? Una forma, por ejemplo, articulación con el Ministerio de Salud y luego es una falencia enorme. Puede haber algún convenio particular entre CONICET y Ministerio de Salud, pero me refiero en términos estructurales, no existe y esa fragmentación ha sido señalado por un montón de teóricas y teóricas, teóricos y teóricas desde la política, de la filosofía política como Wendy Brown, por ejemplo, que pone acento y dice bueno la fragmentación entre instituciones dentro del Estado es una lógica neoliberal capitalista fundamental para reproducir las políticas cotidianas y el tercero, con esto le doy paso a Santi, la ausencia prácticamente total de políticas de prevención, en el caso de diabetes es muy notable. Por supuesto que eso tiene algún contenido de desidia pero tiene principalmente intereses de fondo, hay mucho circulante en torno a las políticas que abordan la diabetes una vez generada. Entonces, digo, me parece que se tratan al menos tres ejes reconozco, que complementan con esto que planteaba Ale y qué creo que resulta imperioso que pongamos en discusión.

S.B.: Lo que estaba pensando también es que muchas veces el discurso más común, incluso entre compañeros que trabajan en ciencia y técnica es la visión de una ciencia neutral y que más ciencia, de cualquier tipo, redunda en más soberanía... en una una ventaja en un nivel absoluto. Y acá lo que vemos es que incluso desde la pregunta de investigación está marcada por el contexto, digamos, al extremo tal que incluso los pocos datos que existen y que han sido recolectados a nivel estatal responden a una pregunta de investigación que tiene una lógica individual y más marcada por necesidades de mercado que por tratar de resolver los verdaderos problemas de salud pública, ¿no? Entonces me parece que es un caso claro, particularmente, toda la investigación biomédica está un poco atravesado por eso de cómo no es solamente más ciencia sino el tipo de ciencia que se hace, el contexto en el que se realiza.

Poniendo otro ejemplo, Ale había nombrado racializar, digamos, los problemas de salud, ¿no? Apelando a la ancestría de las poblaciones y que ellos van a tener, supuestamente, diferentes predisposiciones a diferentes enfermedades. Eso es particularmente común en muchos países sin tener en cuenta que el contexto racializado está asociado a un contexto socioeconómico desfavorable muchísimas veces. Hay explicaciones mucho más sencillas que apelar al reduccionismo para tratar de encontrar una responsabilidad individual o que esté en los en los propios genes, digámoslo así. Entonces, esa es otra reflexión, ¿no? Sobre abandonar un poco el mito de la neutralidad de la ciencia para ampliar y actuar realmente frente a los problemas de la sociedad.

Bueno, la verdad es que es súper interesante y da para muchísimo más. Agradecerles su tiempo y seguramente vamos a seguir intercambiando alrededor de estos temas.

*Colaboró con la entrevista: Santiag Chlan | Estudiante de Medicina (UBA).

Artículo publicado en Nature Scientific Reports.