Debate. Las falacias libertarias y el sistema de salud

Luego de las PASO se difundieron con más precisión los detalles del programa de La Libertad Avanza para el sistema de salud. En caso de que Milei y su grupo lleguen al poder luego de octubre, o de un eventual ballotage, el Ministerio de Salud pasará a ser una secretaría, incluida dentro de un Ministerio de Capital Humano. Esa cartera quedará en manos de Eduardo Filgueira Lima, viceministro de Salud de la Nación durante el gobierno de Eduardo Duhalde y ex secretario de salud de La Pampa.

Al grito de “se gasta demasiado”, Filgueira Lima se expresó contra los “que viven de los privilegios que les dan los fondos del Estado, mientras la población no tiene ningún beneficio”. La primera propuesta libertaria para reducir el gasto es comenzar con la constitución de un seguro de salud por provincia, de forma tal que cada persona pueda decidir si quiere gestionar sus servicios de salud mediante prepagas, obras sociales o, en caso de que no pueda pagar ninguna de esas opciones, con subsidios del Estado. La lógica es que se financie la demanda, no la oferta, es decir, que cada persona acuda a un centro de salud cuando esté enferma. En el sistema de voucher la persona recibe un voucher de salud por un valor determinado. Con él va a un centro de salud y es atendido. El centro de salud luego envía la factura al Estado por el valor del voucher y recibe el dinero.

El segundo punto es avanzar con la desregulación absoluta del sistema de seguros. Esto significa que cada persona podrá elegir su obra social a voluntad. El objetivo es que el mercado de la atención médica regule sus prestaciones y valores de acuerdo a la competencia comercial entre prepagas y obras sociales.

Otro de los puntos del programa libertario es la definitiva constitución de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud, AGNET, que tendría como objetivo la evaluación de la relación costos-eficacia de medicamentos, prácticas y aparatos usados en salud. El objetivo es que tanto prepagas como obras sociales sólo estén obligadas a cubrir tratamientos y prácticas que tengan una buena relación entre sus costos y su eficacia.

Filgueira Lima repite con estas propuestas el mismo modo operativo de todo su espacio político: identificar un enemigo, demostrar que tiene fallas y decir frases que suenan bien para un zócalo de televisión, pero que no resisten el menor análisis. En este caso, dice que el sistema de salud argentino funciona mal, lo que es una verdad a voces. Pero elige ubicar la fuente de todos los males en un Estado que gasta mucho y regula demasiado.

Vamos a avanzar con el análisis de su programa, pero con las premisas exactamente opuestas: que el Estado gasta muy poco en la salud del pueblo trabajador y que su regulación está puesta al servicio de los intereses de un sector del empresariado. No vamos a agotar el tema en esta nota sino en una nota posterior. Pero no queremos dejar de adelantar que si los fondos destinados a salud son escasos esto se debe a decisiones políticas que han tomado los gobiernos en los últimos años, guiados por las recetas del Consenso de Washington en los 90 con Menem o por el beneficio para las empresas privadas durante los años de gobiernos kirchnerista y macrista. Hasta llegar al actual gobierno que sigue los lineamientos del FMI, con Massa como cara visible del ajuste.

En principio, la discusión sobre el Estado. Todos los años el Congreso discute el presupuesto para el año siguiente. Parte de ese total está destinado a salud pública y también, en menor medida, para salud de seguro social y para las empresas privadas. Ese monto incluye prestaciones, compra de tecnología médica, fármacos, infraestructura, salarios, programas específicos, etc.

Cualquiera que vaya a un centro de salud, hospital nacional o salita de barrio, sabe que faltan medicamentos, hay interminables listas de espera, faltan profesionales y la situación edilicia es lamentable. Teniendo esto en cuenta es que Filgueira Lima dice que el enorme presupuesto destinado a los hospitales públicos se pierde en la burocracia, en los bolsillos de algún funcionario corrupto. Según él, destinar un presupuesto inicial es una forma de subsidiar la oferta (se destina plata que luego no se usará); por eso propone subsidiar la demanda (darle un voucher a cada paciente cuando realmente esté enfermo) y que cada quien decida dónde usa ese voucher. Es decir, que un hospital público compita con una clínica privada y que sea la calidad de atención (y el mercado, por supuesto) la vara con la que un paciente decida atenderse en un lugar o en otro.

La propuesta de Filgueira Lima está basada en una falacia, como gustan decir los libertarios. Porque si bien es cierto que en los hospitales falta de todo, el problema es que el presupuesto es muy inferior a lo que debería ser. El presupuesto nacional para salud fue de $1,2 billones de pesos para todo concepto (infraestructura, tecnología médica, salarios). A eso se sumó el Plan Federal de Reconstrucción del Sistema de Salud de 2023 que proyectó $26.000 millones, una inversión de tan sólo $ 1635 por persona ($26.000 millones para 16 millones de personas que se atienden el sistema público). Parece mucho dinero, pero veamos sólo algunos ejemplos de cuánto cuestan algunos tratamientos y prácticas habituales. El calendario de vacunación completo cuesta alrededor de $ 1 millón. El tratamiento para la diabetes tipo II cuesta anualmente $ 136 mil, los fármacos para una persona con VIH $ 504 mil; el tratamiento en salud mental nunca baja de $ 250 mil; tratar el cáncer de mama cuesta $ 68 millones al año y el cáncer de pulmón casi $ 9 millones. A la vista de estos números, y si consideramos que en el sector público se atienden 16 millones de personas, el presupuesto no parece tan exorbitante. No estamos considerando acá la compra y mantenimiento de equipo, móviles e infraestructura.

Analicemos las desventajas del sistema de voucher de acuerdo a situaciones que se han presentado en países que aplican el sistema en salud y educación, como Chile, Suecia, Nueva Zelanda, Corea del Sur o Dinamarca:

1. En un mercado desregulado, si los vouchers no cubren el costo total de la atención es posible que el pueblo trabajador no pueda acceder a los servicios.
2. Ante el subsidio de la demanda las empresas privadas tienden a aumentar el valor de las consultas y los tratamientos.
3. El sistema de voucher combina y fomenta una desregulación competitiva, la imposibilidad de una planificación sanitaria y la desinversión de las empresas en poblaciones con menos capacidad de consumo (pueblos pequeños o barriadas populares).
4. Mal que les pese a Milei y a Filgueria Lima, el sistema de voucher implica una burocracia estatal mucho mayor de gestión y control.

Con respecto a la AGNET, que evaluaría el uso de la tecnología sanitaria. ¿Qué es tecnología sanitaria? Básicamente, los medicamentos, dispositivos y procedimientos de salud que se usan en un sistema sanitario. Un tomógrafo, una pastilla de ibuprofeno, una mamografía son todas tecnologías sanitarias. Un procedimiento de aborto legal, seguro y gratuito en un hospital público también podría serlo. Ante una nueva tecnología sanitaria, es necesario hacer una evaluación que permita tomar la decisión de si implementarla o no en un contexto social, económico y cultural. Una agencia evaluadora tendría a su cargo preguntarse y responder si un nuevo medicamento o procedimiento sanitario es efectivo, si es seguro y si su costo es sustentable. Actualmente la Agencia Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) es la encargada de definir si un medicamento es eficaz, seguro y puede ser utilizado en Argentina. La AGNET estaría encargada de definir supuestamente según criterios científicos, pero en realidad de costo-beneficio- si una nueva tecnología médica no encarece los tratamientos. La AGNET tendría la potestad de definir que un medicamento quede por fuera del Plan Médico Obligatorio o de la canasta básica de prestaciones del sector público, según se consigna en el artículo 2 del proyecto de ley. Por lo tanto, aunque la ANMAT confirme que hay criterios científicos para permitir el uso de un medicamento o tecnología nuevos, la AGNET puede eximir al Estado o a las obras sociales de incluirlo en las prestaciones. Claro que no impediría que cualquier paciente pudiera acceder a la innovación en el sector privado. Cualquier paciente con dinero, claro está. El proyecto deja abierta la posibilidad de ir avanzando en privatizar sectores enteros de la salud, en consonancia con la Cobertura Universal de Salud.

El último punto, que hace referencia a la idea libertaria de subsidiar la demanda y no la oferta, significa no sólo una decisión económica, sino también de política sanitaria. Siguiendo los lineamientos de la OMS, los sistemas de salud tienen como objetivo no sólo la asistencia sino también la promoción y protección de la salud y prevención de las enfermedades. Es decir, se propone actuar sobre las causas de las enfermedades para evitar que las personas enfermen. El costo económico y humano de los estados de enfermedad es muy grande para las personas (una persona que está enferma ve afectada su vida emocional, comunitaria, social y laboral), por eso se implementan planes para que el sistema de salud intervenga aún cuando la persona no está enferma. Es decir, destinar presupuesto para la oferta en salud es una estrategia que tiende a evitar los padecimientos de las personas y las poblaciones y, también, reducir los costos de un eventual tratamiento. Por ejemplo, la promoción y prevención en VIH-sida se realiza para reducir las posibilidades de transmisión, lo que redunda en mejor calidad de vida de las poblaciones y, como vimos, en menos costos económicos. Por el contrario, la propuesta libertaria de subsidiar la oferta significa que el sistema de salud deja librada a las personas al azar, sin actuar sobre las causas de las enfermedades, y las obliga a pagar por sus tratamientos.

En líneas generales, la propuesta en salud de La Libertad Avanza se puede resumir en un “sálvese quien pueda (pagar su tratamiento)”. Pero de todas formas queda el punto clave sin abordar: ¿qué hacemos con el sistema de salud?

Para responder esto, en primer término, de manera inmediata se necesita un aumento de presupuesto en salud pública, basado en el no pago de la deuda con el FMI. Y luego, un programa transicional para llegar a un sistema de salud público, único y de calidad, con control de los efectores de salud por los trabajadores y trabajadoras. Un sistema público unificado, combinado con laboratorios públicos y liberación de patentes, y para fundamentar este programa, analizaremos los últimos años del sistema de salud bajo las gestiones de los gobiernos de Néstor Kirchner, Cristina Fernández, Mauricio Macri y Alberto Fernández. Este punto lo abordaremos en una próxima nota.