Desmanicomialización y lucha de clases. De Basaglia a nuestros días

Ilustración: @coqueinchaurre

A pocos días del Día Mundial de la Salud Mental, la revista científica The Lancet dió a conocer los resultados de un estudio que realizó sobre el impacto de la pandemia en la salud mental global. Los números son alarmantes: la depresión habría aumentado un 28% y la ansiedad un 26% durante el 2020.

Estos datos, dejando de lado los cuestionamientos a las categorías diagnósticas utilizadas (DSM y CIE-10) y ciertas cuestiones metodológicas, muestran que la sociedad durante la pandemia ha visto agravados los índices de problemáticas en salud mental. Una pregunta que debemos hacernos frente a los padecimientos es qué rol cumple el sistema capitalista y su forma de organización de los lazos sociales en la construcción de los modelos de subjetividad que se reproducen a la hora de hablar sobre la salud mental.

Nos interesa particularmente retomar el debate alrededor de los padecimientos mentales que reciben tratamientos más extremos: la reclusión y el encierro, porque son aquellos usuarios quienes reflejan más profundamente la reproducción de la desigualdad. La reclusión no se debe a que estos padecimientos sean más graves y por tanto necesiten en todos los casos intervención extrema. Sino que se debe en primera instancia a la posición que ocupan en la sociedad de clases, donde en muchos casos se ven imposibilitados de seguir produciendo ganancias para el Capital.

Esto a su vez se potencia con otros elementos como son la (in)existencia de recursos destinados al abordaje de las problemáticas de salud mental, la existencia (o no) de un marco legislativo que sea implementado y permita pensar modalidades alternativas de intervención y la presencia o ausencia de debates académicos durante la formación profesional que permita desarrollar estas prácticas.

Cuando la lucha de clases entra en escena

A fin de enriquecer la discusión queremos rescatar los debates que tienen su punto de partida en las décadas del 1960 y 1970, en el marco de la consolidación del “campo de la salud mental” como espacio con debates propios. Este devenir tuvo su expresión en múltiples puntos del globo. Es en este período que se inicia la experiencia italiana, con Franco Basaglia como principal referente. También emergió en Estados Unidos de la mano de David Cooper un movimiento “antipsiquiátrico”. A su vez incluyó críticas a nivel teórico, como las formuladas por Thomas Zasz, Erving Goffman y Michael Foucault, entre otros.

Esta época estuvo marcada en todo el mundo por importantes procesos sociales y políticos que resquebrajaron la estabilidad que había logrado el capitalismo en los 20 años previos producto del boom de posguerra. Fue el Mayo Francés el fenómeno que irrumpió en escena, pero rápidamente fue seguido por procesos con características similares, como es el caso del Cordobazo en Argentina y del “Otoño Caliente” en Italia, que nos interesa particularmente. Mientras tanto, se extendía en todo el mundo un sentimiento general antiimperialista, producto del repudio a la guerra de Vietnam.

El Otoño Caliente fue un proceso abierto en 1968 donde la lucha de clases volvió a ponerse en el centro de la escena Se desató por una movilización de los trabajadores y trabajadoras del sector metalúrgico por sus modelos de contratación que expiraban cada tres años y dejaban a millones de trabajadores en la incertidumbre, pero rápidamente esta se hizo extensiva a distintos sectores de trabajadores confluyendo con los reclamos de aumento salariales. A su vez, también unió sus demandas el movimiento estudiantil que peleaba por lo que llamaron el “derecho al estudio”. Estos sectores protagonizaron fuertes enfrentamientos con las fuerzas represivas.

Como a lo largo de la historia, cuando la clase trabajadora se organiza y da pelea en unidad con diferentes sectores, abrió las puertas a un cuestionamiento integral de las formas en que se desarrollaba la vida cotidiana de las masas laboriosas, y la salud mental no fue una excepción.

Los trabajadores de la salud comenzaron a identificarse como tales y a organizarse en este marco, remarcando las problemáticas que existían en los hospitales monovalentes. Esto a su vez permitió ver que existiera un sector oprimido dentro de la clase oprimida: eran los “enfermos mentales”: encerrados y condenados a un abordaje que lo único que garantizaba era su aislamiento respecto al resto de la sociedad por quedar por fuera del sistema productivo. No estaba sobre la mesa ninguna búsqueda terapéutica.

Las instituciones manicomiales y su rol en la sociedad

En este contexto social, político e histórico, la figura de Franco Basaglia comienza a tomar relevancia. Se trata de un psiquiatra que desde 1961 estuvo al frente del hospital psiquiátrico de Goritzia, y más adelante del hospital psiquiátrico de Trieste, donde llevó adelante una experiencia terapéutica alternativa al encierro. Tenía afinidad filosófica con el existencialismo y llega a la crítica anticapitalista en este contexto de lucha de clases a partir de sus propias experiencias.

Basaglia comienza por problematizar el rol de las instituciones de encierro, tanto por sus métodos como por su esencia. Lo que salta a la luz en primer término son los métodos que bordean la tortura: las terapias de contención, ataduras, electroshock, uso excesivo de psicofármacos, todas prácticas habilitadas y garantizadas por el encierro.

Un elemento fundamental que remarca Basaglia es el sector social que era destinado a estas instituciones en caso de enfermedad: la clase trabajadora. Al respecto, señala:

“Creo que una de las principales prevenciones de la locura y de la enfermedad mental es la lucha contra la miseria. Me parece muy difícil que en un barrio pobre se sepa quién es loco y quién no. Lo mismo ocurre en un manicomio. Cuando entramos en un manicomio lo que tenemos frente a nosotros es la miseria. ¿Cómo se puede saber si un habitante de juquieri está loco? la primera cosa que hace cuando nos ve es pedirnos limosna y preguntarnos ¿cuándo volvemos a casa?” (Franco Basaglia, La condena de ser loco y pobre. Alternativas al manicomio, Buenos Aires, Editorial Topia, 2013)

Lo que deja a las claras este fragmento es que el principal factor que determinaba quiénes se encontraban encerrados en estas instituciones no eran las abstracciones con las que muchos profesionales habían intentado explicar los padecimientos mentales sino las condiciones concretas de existencia de una clase obrera que se encontraba cada vez más pauperizada. Este elemento había quedado sobre la mesa con las inmensas movilizaciones que habían estallado, pero se encontraba lejos de tener resolución.

Es sobre esta base que Basaglia parte de un cuestionamiento a las instituciones manicomiales, pero extiende el problema a la sociedad y sus instituciones de conjunto. Se pregunta:

“¿para qué sirven las instituciones? Evidentemente no sirven para tutelar al ciudadano sino para defender y conservar el estado. El estado de derecho defiende a quien tiene, de quien no tiene” (Ídem)

Desde este punto de vista los hospitales monovalentes vendrían a jugar el rol de controlar a aquel sector de la clase obrera que queda por fuera del sistema de producción. Es en este sentido que remarca:

“El problema de la opresión, de la institucionalización, no tiene que ver sólo con el enfermo mental o el manicomio, sino con la estructura social en su totalidad, el mundo del trabajo en todas sus articulaciones. La fábrica en la que el obrero trabaja es tan alienante como el manicomio; la cárcel no es un lugar de rehabilitación del preso sino un lugar de control y de destrucción. [...] Las instituciones de las cuales hemos hablado no son otra cosa que una red destinada a defender la estructura del Estado, sirven al Estado y no al ciudadano. Evidentemente, en una situación como ésta, o eliminamos estas instituciones o las transformamos para que se vuelvan útiles a los ciudadanos, para que respondan a sus necesidades” (Ídem)

La crítica no se limita al ámbito de la salud, sino que se dirige a un sistema cuya única búsqueda es la ganancia capitalista, imponiendo que el sector que no consideran capaz de garantizar la misma, deba ser recluido en instituciones de encierro y permanecer en ese rol.

La reforma de Trieste

Es desde esos sujetos recluidos que debía comenzar a gestarse otra concepción de la salud y de los padecimientos mentales. Basaglia denuncia que una persona en un tratamiento manicomial dejaba de convertirse en tal para ser “una cosa”. Si lo que se buscaba era una salida terapéutica era necesario revertir esto. Por eso es que comienza a situarse a los usuarios, trabajadores de la salud mental y comunidad como actores centrales a la hora de buscar soluciones alternativas.

Para que sea posible poner en el centro tanto a los trabajadores de la salud como a los usuarios era necesario terminar con el encierro, acabando con la perspectiva manicomial. Solo esta medida elemental podía abrir las puertas a una perspectiva de abordaje integral de los padecimientos mentales, donde no se potencie y reproduzca la desigualdad existente en la sociedad, ahora dentro de las instituciones de salud.

Lo que surge en Trieste es una forma de abordar el trabajo con los pacientes desde un trato igualitario, haciéndolos parte del proceso del tratamiento y problematizando las necesidades sociales como el trabajo o la ligazón con los vínculos afectivos. Las asambleas entre trabajadores y usuarios fueron las que permitieron pensar de otra forma las necesidades y transformaciones de la institución. Esta medida no se limitaba a un aspecto organizativo, sino que abría la posibilidad de que cada uno de ellos pueda ser sujeto activo en la toma de decisiones. Tal como sostiene, era necesario que “esta clase debía tener responsabilidades y poder en la gestión del problema de salud y que esto podría cambiar las cosas”.

Por otro lado, la creación de casas convivenciales así como la articulación con la comunidad de Trieste resultaron fundamentales para la descentralización del manicomio, ya que permitieron que aquel sujeto que se encontraba entre cuatro paredes, pudiera tener el acompañamiento necesario para enfrentar las dificultades del “mundo exterior”, que naturalmente no eran pocas. Asimismo, Basaglia plantea que esta articulación comunitaria podría establecer una identificación entre los distintos problemas comunes que atravesaban los ciudadanos de la comunidad y pacientes, como la falta de trabajo.

Por otra parte era necesario pensar también actividades que integrasen al usuario a la sociedad, cooperativas para la venta de productos fabricados por ellos mismos, así como diferentes tipos de trabajo remunerados que permitieran el reintegro en la sociedad.

La reforma en salud mental, si bien terminó de formalizarse con la aprobación de la “Ley 180” en 1979, fue resultado de un paulatino proceso que se llevó adelante durante los años previos. Pero sobre todo, fue el resultado de una etapa histórica donde la clase trabajadora, peleó por demandas propias y en muchos casos, superó los límites que imponía el régimen. Basaglia afirma que: “la ley sobre la psiquiatría no constituye la solución al problema de la salud mental. Lo importante es que estas leyes nacieron por la presión de movimientos populares que obligaron al parlamento a aprobarlas”.(Idem). A su vez, presenta cierta cautela en lo conquistado por la Ley, que no se escapa de dar una respuesta médica a estas problemáticas: “Cuidado pues, con las fáciles euforias. No se debe creer que se haya encontrado la panacea para todos los problemas del enfermo mental con su inserción en los hospitales tradicionales” (Franco Basaglia, entrevista a La Stapa del 12/05/1978) .

El planteo de la prudencia sobre la conquista de legislaciones progresivas pone sobre la mesa un debate profundo, en el cual queda a la luz que es necesario darle solución al conjunto de elementos que hacen a la demanda en salud mental. Esto significa dar solución a los problemas, que como mencionamos más arriba, son la raíz de muchos padecimientos y que se basan en la condición de clase del usuario. Desde este punto de vista se trata de dar una pelea estratégica que ataque el conjunto de estos elementos. Sin esta, el capitalismo va degradando la salud mental.

Argentina y la actualidad en salud mental

Casi cuarenta años después de la reforma en salud mental llevada adelante por la llamada “Ley Basaglia”, sus influencias se ven esbozadas en la vigente Ley Nacional de Salud Mental 26.657. La misma no pudo ser puesta en debate sin leyes predecesoras en nuestro país que fueron progresivas: la reforma de enfoque comunitario en Río Negro en 1991, la experiencia innovadora en San Luis desde 1993, o la Ley 448, aún vigente en Capital Federal desde el 2000 que, tanto con Gobiernos Peronistas/Kirchneristas y de Cambiemos en adelante, aún continúan presentando resistencias para su implementación.

La posibilidad de que se haya sancionado una ley progresiva, enfocada en una perspectiva de derechos humanos, fue porque post 2001 emergieron nuevos actores poniendo en debate las miserias del manicomio; organizaciones de derechos humanos, y la voz de usuarios y familiares internados. Esto fue posible en este momento porque luego de las jornadas del 2001 era necesario reconstruir la confianza en las instituciones del estado que se habían visto fuertemente cuestionadas. Sin embargo la ley surge como una solución de compromiso frente al sector privado, ya que si bien tiene una esencia progresiva, es contradictoria por que la salud mental pueda ser gestionada por este sector cuyo fin, naturalmente, es perseguir sus propias ganancias.

Desde su sanción en 2010 a la actualidad, habiendo vencido el plazo para su implementación los manicomios siguen existiendo. Durante el Gobierno de Mauricio Macri, se ha querido avanzar en el artículo 27 habilitando la posibilidad de construir nuevos manicomios, mientras que hay 12.035 personas internadas por motivos de salud mental, el promedio de internación asciende a los 10 años. En Capital Federal, la ciudad más rica del país donde gobierna Cambiemos con Larreta, un 60% de las internaciones prolongadas son por problemáticas sociales como la falta de vivienda o acceso a trabajo con derechos. Como expresaba Basaglia, aún hoy en día vemos como las instituciones asilares continúan albergando sectores de la clase trabajadora en condiciones de desocupación y pobreza.

El sistema de salud mental en Argentina sigue centrado en el hospital psiquiátrico monovalente y en el encierro como principal método de atención. El actual presupuesto nacional de salud sólo destina un 1,42% a salud mental, donde el 80% es destinado a sostener las instituciones monovalentes. Además los dispositivos comunitarios son precarios y escasos, sin redes que acompañen a las personas con padecimiento y a sus familias en las cercanías de sus barrios y comunidades. La falta de equipos profesionales interdisciplinarios para la intervención se expresa en todas las provincias. Además en muchos casos las modalidades de contratación son bajo condiciones precarias.

Pero los obstáculos que presenta la Ley no sólo dan cuenta de la falta de voluntad política para su implementación, sino de un sistema de salud tripartito entre obras sociales, público y privado, organizado en función del lucro y las ganancias que genera el tratamiento de las enfermedades. Entre estos sectores se encuentra la industria farmacéutica, que representa un 1,3% del PBI mundial con ganancias de un billón de dólares. Por ejemplo Hugo Sigman, un aliado del gobierno de Fernandez, que ha sido beneficiado con la Asistencia de emergencia al Trabajo, recientemente encabeza la lista de los fugadores de capitales de Pandora Papers. Parece que a los sectores afines al Frente de Todos que tanto mencionan los límites que tuvo la implementaciòn de la Ley durante el macrismo, no les resulta contradictorio que en el actual gobierno se continúe beneficiando a los sectores del poder que encuentran sus intereses y negociados en la mercantilización de la salud y la vida. ¿Otro ejemplo? Belocopitt, CEO de Swiss Medical, que también recibió la ATP, ayuda millonaria para paliar la “crisis”, hoy en día sus ganancias se valoran en mil millones.

Para avanzar verdaderamente en una perspectiva de abordaje integral frente al incremento de los padecimientos mentales en el marco de una crisis social que se profundiza, no alcanza solamente con hacer una declaración de intenciones. Se vuelve necesario enfrentarse a los sectores que tienen fuertes intereses en juego. Es necesario declarar de utilidad pública y puesta a disponibilidad estatal a cualquier centro de salud del ámbito privado que no se avenga a las exigencias de la Ley Nacional de Salud Mental. Así como declarar de bien público la industria farmacéutica y sus laboratorios bajo la órbita estatal con control de sus trabajadores.

Además, es necesario que se generalice y se creen donde no existen, Órganos Revisores abiertos de dicha ley compuesto por usuarios, familiares, trabajadoras y trabajadores que, organizados de forma democrática e independiente de las autoridades, pueda exigir todos los recursos necesarios para un abordaje integral. Como muestra la experiencia italiana, son los usuarios y trabajadores organizados los únicos capaces de garantizar el cumplimiento de las medidas que favorecen a los sectores de la clase trabajadora que se encuentran en una situación de vulnerabilidad.

Mientras la sociedad se encuentre organizada en función de las ganancias de una minoría que especula con los procesos de salud, enfermedad y la vida, veremos cómo los avances y retrocesos en el campo de la salud y salud mental serán fuente de especulación. Por esto, para realmente pelear por un sistema de salud que ponga en el centro todas las necesidades y condiciones sociales que llevan padecer y enfermar, es necesario invertir las prioridades. Los problemas estructurales no se resolverán de la mano de quienes reproducen la desigualdad. Es necesario dar una pelea de conjunto por una reorganización social donde quienes tengan el poder para la toma de decisiones sean las mayorías: las y los trabajadores. Solo así se podrá pensar otras formas donde los padecimientos en la sociedad no sigan estigmatizando y excluyendo a quienes padecen, expulsados hoy de la vida en común por no ser “útiles”, al sistema de producción capitalista.