La crisis global a partir de la emergencia por la pandemia de Coronavirus pone en juego diferentes miradas sobre la salud pública y el desarrollo de las enfermedades. La complejidad del fenómeno hace necesario un abordaje con herramientas científicas acordes que permitan tener en cuenta los procesos que se ponen en juego en cada nivel (biológico, social, político, etc.), sus interrelaciones y dinámicas concretas históricamente determinadas, de modo de elaborar estrategias de intervención. En otras palabras, se hace necesario contar con un enfoque dialéctico.
Como un aporte en este sentido, publicamos en exclusiva este texto de los científicos marxistas Richard Lewontin y Richard Levins, que forma parte de su libro La biología en cuestión. Ensayos dialécticos sobre ecología, agricultura y salud [1] que publicará en breve, traducido por primera vez al castellano, Ediciones IPS. Ambos autores son sumamente reconocidos por sus aportes en sus respectivos campos, Lewontin en biología molecular, genética de poblaciones y evolución en la universidades de Harvard y Columbia, y Levins –recientemente fallecido– en ecología, genética, evolución, agricultura y en salud pública, investigando y enseñando en Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard. Asimismo fueron parte de toda una generación de científiques que surgió a la militancia en los años 60 en colectivos como Science for the People, denunciando la mercantilización de la ciencia, sus usos sociales y políticos y criticando desde una posición dialéctica las visiones deterministas biológicas [2].

EL RETORNO DE VIEJAS ENFERMEDADES Y LA APARICIÓN DE NUEVAS PATOLOGÍAS

Hace una generación atrás, la posición de sentido común reinante entre los líderes de la salud pública era que las enfermedades infecciosas habían sido derrotadas en principio, y que estaban en camino de extinguirse en tanto causas importantes de enfermedad y mortalidad. A los estudiantes de Medicina se les aconsejaba evitar especializarse en enfermedades infecciosas porque era un campo moribundo. De hecho, el Departamento de Epidemiología en la Harvard School of Public Health se especializó en cáncer y enfermedades del corazón.

Pero se equivocaron. En 1961, la séptima pandemia de cólera se abatió sobre Indonesia, en 1970 llegó a África y en la década de 1990 arribó a Sudamérica. Después de efectuar una retirada durante algunos años, la malaria volvió para cobrarse una revancha. La tuberculosis se ha incrementado, llegando a convertirse en la principal causa de muerte en muchas partes del mundo. En 1976, la enfermedad del legionario hizo eclosión en una convención de la Legión Americana reunida en Filadelfia. La enfermedad de Lyme se difundió por el noreste de Estados Unidos. La criptosporidiosis afectó a unas 400.000 personas en Milwaukee. El síndrome del choque tóxico, el síndrome de fatiga crónica, la fiebre de Lassa, el ébola, la fiebre hemorrágica venezolana, la fiebre hemorrágica boliviana, la fiebre hemorrágica Crimea-Congo, la fiebre hemorrágica argentina, el hantavirus y, por supuesto, el SIDA, nos han enfrentado con nuevas enfermedades. La doctrina de la transición epidemiológica resultó ser completamente errónea. Las enfermedades infecciosas son un problema grave en todas partes del mundo.

¿Por qué la salud pública fue tomada totalmente por sorpresa?

Parte de la respuesta radica en que la ciencia a menudo se equivoca porque estudiamos lo desconocido creyendo que es como lo que conocemos. A menudo es así, lo que torna posible hacer ciencia, pero a veces no es así, lo que torna a la ciencia más necesaria aún y despierta una inevitable sorpresa en nosotros. A finales de la década de 1930, los físicos se lamentaban por el fin de la física atómica. Ya se conocían todas las partículas fundamentales: el electrón, el neutrón y el protón habían sido medidos. ¿Qué más había por descubrir? Después vinieron los neutrinos, los positrones, los mesones, la antimateria, los quarks y las cuerdas. Y con cada nuevo hallazgo proclamaban que se había llegado al final.

Pero la explicación exige algo más que enunciar el hecho obvio de que la ciencia a menudo se equivoca. Antes de que podamos responder por qué la salud pública fue tomada por sorpresa, tenemos que preguntar: ¿qué fue lo que convenció a los teóricos y profesionales de la salud que la transición epidemiológica era una idea convincente? Hubo tres argumentos:

1. Las enfermedades infecciosas se habían estado reduciendo como causa de muerte en Europa y América del Norte durante casi ciento cincuenta años, desde que las causas de mortalidad comenzaron a ser registradas sistemáticamente. La viruela estaba casi erradicada, la tuberculosis estaba en baja, la malaria había sido erradicada de Europa y Estados Unidos, la polio se había convertido en una rareza y los flagelos que afectaban a los niños, como la difteria y la tos convulsa, estaban desapareciendo. Las mujeres ya no morían de tétanos luego de dar a luz. Debíamos mirar para adelante: las otras enfermedades seguirían el mismo camino.

2.Teníamos las mejores “armas” de toda nuestra historia en la “guerra” contra las enfermedades: mejores laboratorios para detectarlas, además de drogas, antibióticos y vacunas. La tecnología estaba avanzando, al tiempo que los gérmenes solo podían reaccionar de una sola forma: mutando. Sin duda, estábamos ganando.

3.El mundo entero se estaba desarrollando, y pronto todos los países tendrían suficientes recursos económicos como para usar tecnologías de avanzada y dotarse de un moderno sistema de salud.

Cada uno de estos argumentos era relativamente creíble, pero eran todos incorrectos. El problema es que, aunque parecen ser argumentos históricos, hacen a un lado la comprensión de la contingencia histórica, y pasan por alto el hecho de que los cambios históricos alteran las condiciones del cambio futuro.

En primer lugar, los profesionales de la salud tomaron en cuenta un lapso de tiempo demasiado breve. Si en vez de tener en cuenta solamente los últimos dos siglos hubieran contemplado un período de historia humana más prolongado, el cuadro habría sido completamente diferente. El primer brote de una plaga –la peste negra– fue registrado en Europa en la época del emperador Justiniano, cuando el Imperio Romano estaba en decadencia. El segundo brote de plaga se abatió sobre la Europa del siglo XIV durante la crisis del feudalismo. No está claro cuál fue la relación de los acontecimientos políticos y económicos con estas epidemias, pero cuando echamos una mirada más profunda a los hechos históricos, las causas son más fáciles de dilucidar. La gran plaga que asoló el norte de Italia a comienzos del siglo diecisiete fue una consecuencia directa de la hambruna y del continuo desplazamiento de ejércitos que se produjo durante las guerras dinásticas de aquella época. Y el evento epidemiológico más devastador que hayamos conocido se produjo durante la conquista europea de las Américas, cuando la combinación de factores como enfermedades, trabajo extenuante, hambrunas y masacres redujo a la población americana originaria en un 90 por ciento. La Revolución industrial generó aquellas terribles enfermedades que florecieron en las nuevas ciudades, descritas por Engels con respecto a Manchester en su libro La situación de la clase obrera en Inglaterra.

Por lo tanto, en vez de sostener que las enfermedades infecciosas están en un retroceso inevitable, tenemos que afirmar que cada cambio de envergadura que se produce en una determinada sociedad, población, en el uso de la tierra, que todo cambio en el clima, la nutrición o la migración es también un evento de salud pública que viene de la mano con su propio patrón de enfermedades.

Las diversas oleadas de la conquista europea diseminaron la peste, la viruela y la tuberculosis. La deforestación nos expone a enfermedades transmitidas por mosquitos, por garrapatas o bien por roedores. Los proyectos hidroeléctricos gigantes y los canales de irrigación asociados a ellos diseminan caracoles que portan la Fasciola hepática y permiten que los mosquitos prosperen. El monocultivo de ciertos cereales alimenta a los ratones y, si las lechuzas y los jaguares y las serpientes que comen ratones son exterminados, la población de ratones hará eclosión, convirtiéndose en fuente de múltiples enfermedades. Entornos nuevos, como el agua templada y clorada que circula en los hoteles, permiten que la bacteria que causa la fiebre del legionario [legionella] prospere. Es un germen muy difundido, usualmente raro porque es un competidor mal equipado, pero tolera el calor mejor que la mayoría, y puede invadir a protozoos más grandes, aunque todavía microscópicos, y así sobrevivir al cloro. Por último, los modernos duchadores, con sus finos chorros de agua, le permiten a la bacteria alcanzar los sitios más recónditos de nuestros pulmones.

En segundo lugar, los profesionales de la salud pública pecaron de estrechez de miras en otro aspecto: se limitaron a considerar a las personas. Pero si hubieran consultado a los veterinarios y los patólogos de plantas, hubieran podido ver nuevas enfermedades que afectan regularmente a otros organismos: la fiebre porcina africana, la enfermedad de la vaca loca en Inglaterra, los diversos virus del moquillo que afectan a los mamíferos del Mar del Norte y el Báltico, la tristeza de los cítricos, el virus del mosaico dorado del frijol, el síndrome de la hoja amarilla de la caña de azúcar, el virus Géminis del tomate, amén de toda la variedad de enfermedades que matan a los árboles de las ciudades, hubieran dejado en evidencia que algo andaba mal.

Hubo un tercer aspecto en que la salud pública pecó de estrechez de miras en el campo de la teoría: no prestar la más mínima atención a la evolución o la ecología de las interacciones entre las especies. Los teóricos de la salud pública no se percataron de que el parasitismo es un aspecto universal de la evolución de la vida. Por lo general, los parásitos no se las arreglan muy bien viviendo en la tierra o el agua, por lo que se adaptan a hábitats especiales, el interior de otro organismo. Eluden la competencia (casi por completo), pero tienen que lidiar con las exigencias parcialmente contradictorias que les plantea ese nuevo entorno: dónde conseguir una buena comida, cómo evitar las defensas del cuerpo y cómo encontrar una salida y pasar a otro huésped. La evolución ulterior de los parásitos responde al medio interno, a las condiciones externas de transmisión y a todo aquello que hagamos para curar o prevenir la enfermedad. Las grandes aglomeraciones de cultivos, animales o personas son nuevas oportunidades para las bacterias, los virus y los hongos, y ellos tratan de aprovecharlas.

Un problema grave es no lograr apreciar el cambio evolutivo que se produce en los agentes patógenos como consecuencia directa de los intentos por eliminarlos. Los teóricos de la salud pública no tuvieron en cuenta cómo reaccionarían los gérmenes a la intervención médica, aunque se sabía de la resistencia a los fármacos desde finales de la década de 1940, y los encargados del control de plagas ya sabían de muchos casos de resistencia a los pesticidas. La fe ciega en panaceas que mágicamente permitirían controlar las enfermedades, junto con el difundido uso de metáforas militares (“armas en la guerra contra…”; “ataque”; “defensa”; “vamos a eliminarla”) nos impidieron reconocer que la naturaleza también es activa, y que nuestros tratamientos por fuerza desencadenan determinadas reacciones.

Finalmente, la expectativa de que el “desarrollo” conduciría a la prosperidad en todo el mundo, y en que se asignaran mayores recursos a la mejora de la salud resultó ser un mito de la teoría desarrollista clásica. Durante la Guerra Fría, todo aquel que cuestionara el enfoque del Banco Mundial y el FMI hacia el desarrollo era tildado de comunista. En el mundo actual, dominado por un puñado de economías ricas ya desarrolladas, las naciones pobres no pudieron obviamente cerrar la brecha que las separa de los ricos, e incluso en aquellos casos en que creció su economía, esto no redundó en prosperidad para la amplia masa del pueblo, ni en una mayor asignación de recursos para atender las necesidades sociales.

En un nivel más profundo, los procesos sociales de pobreza y opresión, junto con las condiciones genuinas del comercio mundial, no son temas que deba abordar la ciencia “real” que investiga acerca de microbios y moléculas. Es así que se considera que un brote de cólera se reduce al hecho de que la bacteria del cólera afecta a muchas personas. Pero el cólera, cuando no está dentro de las personas, vive entre el plancton que está cerca de las costas. El plancton prolifera cuando los mares se calientan y cuando los desechos líquidos de las cloacas y los fertilizantes agrícolas alimentan a las algas. Los productos del mercado mundial son transportado en buques de carga que usan el agua de mar como lastre, el cual se descarga antes de ingresar al puerto, junto con las criaturas que habitan en él. Los pequeños crustáceos se comen las algas, los peces se comen a los crustáceos y la bacteria del cólera se encuentra finalmente con quienes consumen pescado. Por último, si el sistema público de salud de una nación ya ha sido diezmado por el ajuste estructural de la economía, entonces la explicación completa de la epidemia incluye al Vibrio cholerae y al Banco Mundial.

Entonces, en un cierto nivel de explicación, podemos afirmar que el fracaso de los teóricos de la salud pública se debe a ideas erróneas y a la estrechez de miras. Pero esto, a su vez, requiere de otras explicaciones. Los doctores que se limitaron a tomar en cuenta los últimos 150 años eran personas educadas, y muchos de ellos estudiaron los clásicos. Sabían que la historia no había comenzado en la Europa del siglo XIX, pero por alguna razón consideraron que las épocas anteriores no eran importantes en esta cuestión. El rápido desarrollo del capitalismo fomentó la noción de que nuestra época tenía un carácter excepcional, totalmente novedoso, un concepto que Henry Ford inmortalizó con su frase “la historia es una gran patraña”. Ellos comparten el pragmatismo norteamericano (y también europeo, aunque es una variante menos extrema), que se caracteriza por su impaciencia hacia la teoría (en este caso la evolución y la ecología). En consecuencia, no vieron las características comunes que comparten las plantas y las personas, consideradas como una especie entre otras especies. Los ministerios de salud no hablan con los ministerios de agricultura. Las escuelas agrícolas son rurales y están financiadas por el Estado, y sus estudiantes provienen de comunidades de granjeros, mientras que las facultades de medicina son urbanas y de carácter privado, y sus estudiantes provienen de la clase media urbana. No confraternizan entre sí, ni leen las mismas revistas especializadas. El pragmatismo de ambos grupos se ve reforzado por el sentido de urgencia, la necesidad imperiosa de satisfacer una necesidad humana inmediata.

El desarrollo de una epidemiología coherente se ve desbaratado por una serie de falsas dicotomías que permean el pensamiento de estas dos comunidades: las antinomias que oponen lo biológico a lo social, lo físico a lo psicológico, el azar al determinismo, la herencia al medio ambiente, lo infeccioso a lo crónico, y otros falsos antagonismos que discutiremos en otros capítulos.

Hay otro nivel de explicación que nos ayudará a comprender las barreras intelectuales que condujeron a la sorpresa epidemiológica. La estrechez de miras y el pragmatismo son modos característicos de pensamiento que imperan en el capitalismo, mientras que el individualismo del sujeto económico es un modelo que conduce a abordar todos los fenómenos en forma aislada y autónoma. A esto se agrega una industria del conocimiento que transforma las ideas científicas en mercancías destinadas al mercado, precisamente las soluciones mágicas que la industria farmacéutica le vende a la gente. La historia a largo plazo de la experiencia capitalista fomenta aquellas ideas que son reforzadas por la estructura de las organizaciones y la economía de la industria del conocimiento, y contribuyen a crear patrones especiales de ilustración e ignorancia que son característicos en los diferentes campos, y que tornan inevitable el surgimiento de determinadas sorpresas relacionadas con ellos.